Contact form

お問い合わせフォーム

施設に関してのお問い合わせなど、ご遠慮なくご相談ください。
採用応募もこちらのフォームからお受けいたします。
※ご相談から5営業日以内に、ご記入いただいたメールアドレス宛にご連絡いたします。
※メールが届かない場合は、一度、迷惑メールに振り分けられていないかご確認いただき、
改めてご連絡ただきますようお願いいたします。
※お急ぎの場合は、04-2001-3389 まで電話にてご連絡ください。
ご相談の種類
必須
複数選択可
ご相談の内容
必須
例）入所について相談したい、求人情報に応募したい、施設見学をしたい…etc
お名前
必須
例）相談　花子
郵便番号（住所）
必須
ハイフン抜き で 半角数字7桁 を入力
都道府県（住所）
必須
郵便番号より自動入力
市町村（住所）
必須
郵便番号より自動入力
番地（住所）
必須
郵便番号より自動入力
番地以下（住所）
例）1-1-101
電話番号
必須
例）090-XXXX-XXXX
メールアドレス
必須
例）sample@info.co.jp
個人情報の取り扱いに関するご同意
必須
ご入力いただいた内容は、当サイトで定める個人情報取扱い指針に基づき、適正に管理いたします
  • ご相談から5営業日以内に、ご記入いただいたメールアドレス宛にご連絡いたします。
  • もし、当方からのメールが届かない場合は、一度、迷惑メールに振り分けられていないかご確認いただき、改めてご連絡ただきますようお願いいたします。
予期しない問題が発生しました。 後でもう一度やり直すか、他の方法で管理者に連絡してください。